Директору ____________________________

_____________________________________

полное название общеобразовательной организации

_____________________________________________ ФИО директора

От ___________________________________

ФИО законного представителя

 

Адрес проживания: _____________________

______________________________________

______________________________________

Телефон​:___________________________________

_

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь) __________________________________

___________________________________________________________________

ФИО ребёнка

для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации за курс ____ класса с __.__.20__ по __.__.20__ в качестве экстерна на время проведения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации.  

Прошу разрешить моему(ей) сыну (дочери):

- посещать лабораторные и практические занятия по следующим дисциплинам: _________________________________________________; - пользоваться библиотечным фондом образовательной организации;  - принимать участие в централизованном тестировании. 

В связи с этим прошу предоставить мне информацию о порядке, форме и сроках проведения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации.  

 

Подпись: ____________________ (______________________________) 

                                                                                                       расшифровка

Дата: «___» _______________ 20___ года.

 

___________________________________________________________________

ФИО, должность и подпись работника, принявшего заявление  Дата принятия: «___» _______________ 20___ года.